yangiliklar

Eozinofiliya va tizimli simptomlar bilan dori reaktsiyasi (DRESS), shuningdek, dori-darmonli yuqori sezuvchanlik sindromi sifatida ham tanilgan, ba'zi dorilarni uzoq muddat qo'llashdan keyin toshma, isitma, ichki organlarning ta'sirlanishi va tizimli alomatlar bilan tavsiflangan T-hujayralari orqali yuzaga keladigan jiddiy teri salbiy reaktsiyasi.
DRESS induktsiya qiluvchi dori turiga qarab, dori-darmonlarni qabul qilayotgan taxminan 1000 dan 1 dan 10 000 gacha bemorlarda uchraydi. DRESS holatlarining aksariyati beshta dori vositasidan kelib chiqqan: allopurinol, vankomitsin, lamotrigin, karbamazepin va trimetopridin-sulfametoksazol. DRESS nisbatan kam uchraydigan bo'lsa-da, kasalxonaga yotqizilgan bemorlarda terining dori reaktsiyalarining 23% ni tashkil qiladi. DRESSning prodromal belgilari (eozinofiliya va tizimli alomatlar bilan dori reaktsiyasi) isitma, umumiy bezovtalik, tomoq og'rig'i, yutish qiyinligi, qichishish, terining kuyishi yoki yuqoridagilarning kombinatsiyasini o'z ichiga oladi. Ushbu bosqichdan keyin bemorlarda ko'pincha tanasi va yuzida boshlanib, asta-sekin tarqaladigan qizamiqga o'xshash toshmalar paydo bo'ladi, natijada tananing terining 50% dan ko'prog'ini qoplaydi. Yuzning shishishi DRESSning xarakterli belgilaridan biri bo'lib, quloq bo'shlig'ining yangi qiya burmalarini kuchaytirishi yoki olib kelishi mumkin, bu esa DRESSni qizamiqqa o'xshash asoratlanmagan dori toshmasidan ajratishga yordam beradi.

DRESS bilan og'rigan bemorlarda ürtiker, ekzema, likenoid o'zgarishlar, eksfoliativ dermatit, eritema, nishon shaklidagi jarohatlar, purpura, pufakchalar, pustulalar yoki ularning kombinatsiyasi kabi turli xil shikastlanishlar paydo bo'lishi mumkin. Bir bemorda bir vaqtning o'zida bir nechta teri lezyonlari mavjud bo'lishi yoki kasallikning rivojlanishi bilan o'zgarishi mumkin. Qorong'i teriga ega bemorlarda erta eritema sezilmasligi mumkin, shuning uchun uni yaxshi yorug'lik sharoitida ehtiyotkorlik bilan tekshirish kerak. Pustulalar ko'pincha yuz, bo'yin va ko'krak mintaqasida uchraydi.

Terining jiddiy salbiy reaktsiyalarining Yevropa reestrining (RegiSCAR) istiqbolli, tasdiqlangan tadqiqotida DRESS bilan og'rigan bemorlarning 56 foizida shilliq qavatning engil yallig'lanishi va eroziya paydo bo'ldi, bemorlarning 15 foizida shilliq qavatning yallig'lanishi bir nechta joylarni, ko'pincha orofarenksni qamrab oldi. kattalashishi va ba'zi bemorlarda limfa tugunlarining kengayishi hatto teri belgilaridan ham oldinroq. Toshma odatda ikki haftadan ortiq davom etadi va yuzaki desquamatsiya asosiy xususiyat bo'lganda uzoqroq tiklanish davriga ega. Bundan tashqari, juda kam bo'lsa-da, DRESS bilan og'rigan bemorlarning kam sonli soni bor, ular toshma yoki eozinofiliya bilan birga bo'lmasligi mumkin.

DRESS ning tizimli lezyonlari odatda qon, jigar, buyraklar, o'pka va yurak tizimlarini o'z ichiga oladi, ammo deyarli barcha organlar tizimi (shu jumladan endokrin, oshqozon-ichak, nevrologik, ko'z va revmatik tizimlar) ishtirok etishi mumkin. RegiSCAR tadqiqotida bemorlarning 36 foizida kamida bitta teridan tashqari organ, 56 foizida esa ikki yoki undan ortiq organ ishtirok etgan. Atipik limfotsitoz eng keng tarqalgan va eng erta gematologik anormallikdir, eozinofiliya odatda kasallikning keyingi bosqichlarida paydo bo'ladi va davom etishi mumkin.
Teridan keyin jigar eng ko'p ta'sirlangan qattiq organ hisoblanadi. Jigar fermenti darajasi toshma paydo bo'lishidan oldin ko'tarilishi mumkin, odatda engilroq, lekin vaqti-vaqti bilan normaning yuqori chegarasidan 10 baravar ko'p bo'lishi mumkin. Jigar shikastlanishining eng keng tarqalgan turi xolestaz, keyin aralash xolestaz va gepatotsellyulyar shikastlanishdir. Kamdan kam hollarda o'tkir jigar etishmovchiligi jigar transplantatsiyasini talab qiladigan darajada jiddiy bo'lishi mumkin. Jigar disfunktsiyasi bilan DRESS holatlarida, eng keng tarqalgan patogen dorilar sinfi antibiotiklardir. Tizimli tekshiruvda DRES bilan bog'liq buyrak oqibati bo'lgan 71 bemor (67 kattalar va 4 bola) tahlil qilindi. Ko'pgina bemorlarda bir vaqtning o'zida jigar shikastlanishi bo'lsa-da, har 5 bemordan 1 nafarida faqat alohida buyrak shikastlanishi kuzatiladi. Antibiotiklar DRESS bilan og'rigan bemorlarda buyrak shikastlanishi bilan bog'liq bo'lgan eng keng tarqalgan dorilar edi, vankomitsin buyrak shikastlanishining 13 foizini keltirib chiqardi, keyin allopurinol va antikonvulsanlar. O'tkir buyrak shikastlanishi qon zardobida kreatinin darajasining oshishi yoki glomerulyar filtratsiya tezligining pasayishi bilan tavsiflanadi va ba'zi hollarda proteinuriya, oliguriya, gematuriya yoki uchtasi hamroh bo'lgan. Bundan tashqari, faqat izolyatsiya qilingan gematuriya yoki proteinuriya bo'lishi mumkin, hatto siydik yo'q. Ta'sir qilingan bemorlarning 30% (21/71) buyrakni almashtirish terapiyasini oldi va ko'plab bemorlar buyrak funktsiyasini tiklagan bo'lsa-da, uzoq muddatli oqibatlar bor-yo'qligi noma'lum edi. Nafas qisilishi, quruq yo'tal yoki ikkalasi bilan tavsiflangan o'pkaning shikastlanishi DRESS bilan kasallangan bemorlarning 32 foizida qayd etilgan. Ko'rishni tekshirishda eng ko'p uchraydigan o'pka anomaliyalari orasida interstitsial infiltratsiya, o'tkir respirator distress sindromi va plevral efüzyon mavjud. Asoratlarga oʻtkir interstitsial pnevmoniya, limfotsitar interstitsial pnevmoniya va plevrit kiradi. O'pka DRESS ko'pincha pnevmoniya deb noto'g'ri tashxis qo'yilganligi sababli, tashxis yuqori darajada hushyorlikni talab qiladi. O'pka bilan bog'liq deyarli barcha holatlar boshqa qattiq organlarning disfunktsiyasi bilan birga keladi. Boshqa tizimli tekshiruvda DRESS bilan kasallangan bemorlarning 21% gacha miyokardit bor edi. Miyokardit DRESSning boshqa belgilari susayganidan keyin oylar davomida kechikishi yoki hatto davom etishi mumkin. Turlari o'tkir eozinofil miokarditdan (qisqa muddatli immunosupressiv davolash bilan remissiya) o'tkir nekrotizan eozinofil miokarditgacha (o'lim darajasi 50% dan ortiq va o'rtacha omon qolish atigi 3-4 kun). Miyokardit bilan og'rigan bemorlarda ko'pincha nafas qisilishi, ko'krak qafasidagi og'riqlar, taxikardiya va gipotenziya, miokard fermenti darajasining ko'tarilishi, elektrokardiogrammadagi o'zgarishlar va ekokardiyografik anomaliyalar (masalan, perikardial efüzyon, sistolik disfunktsiya, qorincha pardasi va ikkilamchi septal gipertrofiya) kuzatiladi. Yurakning magnit-rezonans tomografiyasi endometriyal lezyonlarni aniqlashi mumkin, ammo aniq tashxis odatda endometriyal biopsiyani talab qiladi. DRESSda o'pka va miokardning shikastlanishi kamroq uchraydi va minosiklin eng ko'p qo'zg'atuvchi vositalardan biridir.

Evropa RegiSCAR skoring tizimi tasdiqlangan va DRESS diagnostikasi uchun keng qo'llaniladi (2-jadval). Baholash tizimi ettita xususiyatga asoslanadi: asosiy tana harorati 38,5 ° C dan yuqori; Kamida ikkita joyda kattalashgan limfa tugunlari; eozinofiliya; Atipik limfotsitoz; Toshma (tana sirtining 50% dan ko'prog'ini qamrab olgan, xarakterli morfologik ko'rinishlar yoki dori-darmonlarga yuqori sezuvchanlik bilan mos keladigan gistologik topilmalar); Teri tashqarisidagi organlarning ishtiroki; Va uzoq muddatli remissiya (15 kundan ortiq).
Ballar -4 dan 9 gacha va diagnostik aniqlikni to'rt darajaga bo'lish mumkin: 2 dan past ball kasallik yo'qligini ko'rsatadi, 2 dan 3 gacha bo'lgan kasallik ehtimolini ko'rsatadi, 4 dan 5 gacha - juda ehtimoliy kasallikni va 5 dan ortiq - DRESS tashxisini ko'rsatadi. RegiSCAR balli, ayniqsa, mumkin bo'lgan holatlarni retrospektiv tekshirish uchun foydalidir, chunki bemorlar kasallikning dastlabki bosqichida barcha diagnostika mezonlariga to'liq javob bermagan bo'lishi yoki ball bilan bog'liq to'liq baho olmagan bo'lishi mumkin.

DRESSni boshqa jiddiy teri nojo'ya ta'sirlaridan, shu jumladan SJS va tegishli kasalliklardan, toksik epidermal nekrolizdan (TEN) va o'tkir umumiy eksfoliatsiya impetigosidan (AGEP) farqlash kerak (1B-rasm). DRESS uchun inkubatsiya davri odatda boshqa jiddiy teri salbiy reaktsiyalariga qaraganda uzoqroq. SJS va TEN tez rivojlanadi va odatda 3-4 hafta ichida o'z-o'zidan yo'qoladi, DRESS belgilari esa doimiyroq bo'ladi. DRESS bilan og'rigan bemorlarda shilliq qavatning shikastlanishini SJS yoki TENdan ajratish kerak bo'lsa-da, DRESSda og'iz bo'shlig'i shilliq qavatining shikastlanishi odatda engil va kamroq qon ketadi. DRESSga xos bo'lgan sezilarli teri shishi katatonik ikkilamchi pufakchalar va eroziyaga olib kelishi mumkin, SJS va TEN esa lateral kuchlanish bilan to'liq qatlamli epidermal eksfoliatsiya bilan tavsiflanadi, ko'pincha Nikolskiyning ijobiy belgisini ko'rsatadi. Aksincha, AGEP odatda preparat ta'siridan bir necha soat yoki kun o'tgach paydo bo'ladi va 1-2 hafta ichida tezda yo'qoladi. AGEP toshmasi kavisli bo'lib, soch follikulalari bilan chegaralanmagan umumiy pustulalardan iborat bo'lib, bu DRESS xususiyatlaridan biroz farq qiladi.
Istiqbolli tadqiqot shuni ko'rsatdiki, DRESS bilan og'rigan bemorlarning 6,8 foizi SJS, TEN yoki AGEP belgilariga ega bo'lib, ularning 2,5 foizi bir-biriga o'xshash jiddiy teri salbiy reaktsiyalariga ega deb hisoblanadi. RegiSCAR tekshirish mezonlaridan foydalanish ushbu shartlarni aniq aniqlashga yordam beradi.
Bundan tashqari, qizamiqga o'xshash keng tarqalgan dori toshmasi odatda preparat ta'siridan keyin 1-2 hafta ichida paydo bo'ladi (qayta ta'sir qilish tezroq), ammo DRESSdan farqli o'laroq, bu toshmalar odatda transaminaza ko'tarilishi, eozinofiliyaning kuchayishi yoki semptomlardan uzoq vaqt tiklanishi bilan birga kelmaydi. DRESS shuningdek, gemofagotsitar limfogistiyositoz, qon tomir immunoblastik T-hujayrali limfoma va o'tkir greft-xost kasalligi kabi boshqa kasallik sohalaridan farqlanishi kerak.

DRESS davolash bo'yicha ekspert konsensus yoki ko'rsatmalar ishlab chiqilmagan; Mavjud davolash bo'yicha tavsiyalar kuzatuv ma'lumotlari va ekspert xulosasiga asoslanadi. Davolashni boshqarish bo'yicha qiyosiy tadqiqotlar ham etishmayapti, shuning uchun davolash yondashuvlari bir xil emas.
Aniq kasallikka olib keladigan dori-darmonlarni davolash
DRESSdagi birinchi va eng muhim qadam, eng ko'p qo'zg'atuvchi dorini aniqlash va to'xtatishdir. Bemorlar uchun batafsil dori-darmonlar jadvallarini ishlab chiqish bu jarayonda yordam berishi mumkin. Dori jadvali yordamida klinisyenlar barcha mumkin bo'lgan kasalliklarni keltirib chiqaradigan dori-darmonlarni tizimli ravishda hujjatlashtirishlari va dori ta'siri va toshma, eozinofiliya va organlarning ishtiroki o'rtasidagi vaqtinchalik munosabatlarni tahlil qilishlari mumkin. Ushbu ma'lumotlardan foydalanib, shifokorlar DRESS ni qo'zg'atadigan dori-darmonlarni aniqlashlari va o'z vaqtida foydalanishni to'xtatishlari mumkin. Bundan tashqari, klinisyenler terining boshqa jiddiy salbiy reaktsiyalari uchun dori sababligini aniqlash uchun ishlatiladigan algoritmlarga ham murojaat qilishlari mumkin.

Dori vositalari - glyukokortikoidlar
Tizimli glyukokortikoidlar DRESS remissiyasini qo'zg'atish va qaytalanishni davolashning asosiy vositasidir. An'anaviy boshlang'ich doza kuniga 0,5 dan 1 mg/d/kg (prednizon ekvivalentida o'lchanadi) bo'lsa-da, DRESS uchun kortikosteroidlarning samaradorligini baholovchi klinik tadqiqotlar, shuningdek, turli dozalar va davolash rejimlari bo'yicha tadqiqotlar yo'q. Toshmalarning kamayishi, eozinofil peniya va organlar faoliyatini tiklash kabi aniq klinik yaxshilanishlar kuzatilmaguncha glyukokortikoidlarning dozasini o'zboshimchalik bilan kamaytirmaslik kerak. Qaytalanish xavfini kamaytirish uchun 6 dan 12 haftagacha glyukokortikoidlar dozasini bosqichma-bosqich kamaytirish tavsiya etiladi. Agar standart doza ishlamasa, u holda 3 kun davomida kuniga 250 mg (yoki ekvivalenti) bo'lgan "shok" glyukokortikoid terapiyasi ko'rib chiqilishi mumkin, keyin esa asta-sekin kamaytiriladi.
Engil DRESS bilan og'rigan bemorlar uchun yuqori samarali topikal kortikosteroidlar samarali davolash varianti bo'lishi mumkin. Masalan, Uhara va boshqalar. 10 DRESS bemori tizimli glyukokortikoidlarsiz muvaffaqiyatli tuzalib ketganligini xabar qildi. Biroq, qaysi bemorlar tizimli davolanishdan xavfsiz tarzda qochishlari mumkinligi aniq emasligi sababli, muqobil sifatida topikal terapiyani keng qo'llash tavsiya etilmaydi.

Glyukokortikoid terapiyasidan va maqsadli terapiyadan saqlaning
DRESS bilan og'rigan bemorlar, ayniqsa yuqori dozalarda kortikosteroidlarni qo'llashdan kelib chiqadigan asoratlar (masalan, infektsiyalar) xavfi yuqori bo'lgan bemorlar uchun kortikosteroidlardan qochish terapiyasi ko'rib chiqilishi mumkin. Ba'zi hollarda tomir ichiga immunoglobulin (IVIG) yuborish samarali bo'lishi mumkinligi haqida xabarlar mavjud bo'lsa-da, ochiq tadqiqot terapiyaning nojo'ya ta'sirlar, ayniqsa tromboemboliya xavfi yuqori ekanligini ko'rsatdi, bu ko'plab bemorlarni oxir-oqibat tizimli glyukokortikoid terapiyasiga o'tishga olib keladi. IVIG ning potentsial samaradorligi uning antikorlarni tozalash ta'siri bilan bog'liq bo'lishi mumkin, bu virusli infektsiyani yoki virusning qayta faollashishini inhibe qilishga yordam beradi. Biroq, IVIG ning katta dozalari tufayli konjestif yurak etishmovchiligi, buyrak etishmovchiligi yoki jigar etishmovchiligi bo'lgan bemorlar uchun mos kelmasligi mumkin.
Boshqa davolash usullariga mikofenolat, siklosporin va siklofosfamid kiradi. T-hujayra faollashuvini inhibe qilish orqali siklosporin interleykin-5 kabi sitokinlarning gen transkripsiyasini bloklaydi va shu bilan eozinofillarni jalb qilishni va dori-darmonga xos T hujayralari faollashuvini kamaytiradi. Siklosporin bilan davolangan besh bemor va tizimli glyukokortikoidlar bilan davolangan 21 bemor ishtirok etgan tadqiqot shuni ko'rsatdiki, siklosporinni qo'llash kasallikning rivojlanishining past sur'atlari, yaxshilangan klinik va laboratoriya choralari va kasalxonada qolishning qisqarishi bilan bog'liq. Biroq, siklosporin hozirda DRESS uchun birinchi darajali davolash usuli hisoblanmaydi. Azatioprin va mikofenolat asosan induksion terapiya emas, balki parvarishlash terapiyasi uchun ishlatiladi.
DRESSni davolash uchun monoklonal antikorlar ishlatilgan. Bularga interleykin-5 va uning retseptorlari o'qini bloklaydigan Mepolizumab, Ralizumab va benazumab, Janus kinaz inhibitörleri (masalan, tofatsitinib) va anti-CD20 monoklonal antikorlari (masalan, rituksimab) kiradi. Ushbu muolajalar orasida interleykin-5 ga qarshi preparatlar eng qulay, samarali va xavfsiz induksion terapiya hisoblanadi. Samaradorlik mexanizmi DRESSda interleykin-5 darajasining erta ko'tarilishi bilan bog'liq bo'lishi mumkin, bu odatda dori-darmonlarga xos T hujayralari tomonidan qo'zg'atiladi. Interleykin-5 eozinofillarning asosiy regulyatori bo'lib, ularning o'sishi, farqlanishi, to'planishi, faollashishi va omon qolishi uchun javobgardir. Anti-interleykin-5 preparatlari odatda tizimli glyukokortikoidlarni qo'llashdan keyin hali ham eozinofiliya yoki organ disfunktsiyasi bo'lgan bemorlarni davolash uchun ishlatiladi.

Davolashning davomiyligi
DRESSni davolash kasallikning rivojlanishi va davolanishga javobiga qarab yuqori darajada shaxsiylashtirilgan va dinamik ravishda sozlanishi kerak. DRESS bilan og'rigan bemorlar odatda kasalxonaga yotqizishni talab qiladi va bu holatlarning chorak qismi intensiv terapiyani talab qiladi. Kasalxonaga yotqizish vaqtida bemorning belgilari har kuni baholanadi, keng qamrovli fizik tekshiruv o'tkaziladi va organlarning ishtiroki va eozinofillardagi o'zgarishlarni baholash uchun laboratoriya ko'rsatkichlari muntazam ravishda nazorat qilinadi.
Bo'shatilgandan so'ng, vaziyatdagi o'zgarishlarni kuzatish va davolanish rejasini o'z vaqtida tuzatish uchun haftalik kuzatuv baholash hali ham talab qilinadi. Relaps glyukokortikoidlar dozasi pasayganda yoki remissiyadan keyin o'z-o'zidan paydo bo'lishi mumkin va bir alomat yoki mahalliy organlarning shikastlanishi sifatida namoyon bo'lishi mumkin, shuning uchun bemorlar uzoq muddatli va har tomonlama kuzatilishi kerak.