yangiliklar

O'pka transplantatsiyasi rivojlangan o'pka kasalliklari uchun qabul qilingan davolash usuli hisoblanadi. So'nggi bir necha o'n yilliklarda o'pka transplantatsiyasi transplantatsiya qilingan bemorlarni skrining va baholash, donor o'pkalarini tanlash, saqlash va joylashtirish, jarrohlik usullari, operatsiyadan keyingi davolash, asoratlarni boshqarish va immunosupressiya bo'yicha ajoyib yutuqlarga erishdi.

60 yildan ortiq vaqt mobaynida o'pka transplantatsiyasi eksperimental davolashdan hayot uchun xavfli o'pka kasalliklari uchun qabul qilingan standart davolashga aylandi. Birlamchi transplantatsiya disfunktsiyasi, surunkali transplantatsiya o'pka disfunktsiyasi (CLAD), opportunistik infektsiyalar xavfi ortishi, saraton va immunosupressiya bilan bog'liq surunkali sog'liq muammolari kabi keng tarqalgan muammolarga qaramay, to'g'ri qabul qiluvchini tanlash orqali bemorning omon qolishi va hayot sifatini yaxshilash va'da qilinmoqda. O'pka transplantatsiyasi butun dunyoda keng tarqalgan bo'lsa-da, operatsiyalar soni ortib borayotgan talabga javob bermaydi. Ushbu sharh o'pka transplantatsiyasining hozirgi holati va so'nggi yutuqlariga, shuningdek, ushbu qiyin, ammo hayotni o'zgartirishi mumkin bo'lgan terapiyani samarali amalga oshirish uchun kelajakdagi imkoniyatlarga qaratilgan.

Potentsial oluvchilarni baholash va tanlash
Tegishli donor o'pkalari nisbatan kam bo'lganligi sababli, transplantatsiya markazlari donor organlarni transplantatsiyadan sof foyda olish ehtimoli yuqori bo'lgan potentsial qabul qiluvchilarga ajratish uchun axloqiy jihatdan talab qilinadi. Bunday potentsial retsipiyentlarning an'anaviy ta'rifi shundan iboratki, ular 2 yil ichida o'pka kasalligidan o'lish xavfi 50% dan ko'proq va transplantatsiya qilingan o'pkalar to'liq ishlasa, transplantatsiya qilinganidan keyin 5 yil o'tib omon qolish ehtimoli 80% dan yuqori. O'pka transplantatsiyasining eng keng tarqalgan ko'rsatkichlari o'pka fibrozi, surunkali obstruktiv o'pka kasalligi, o'pka tomirlari kasalligi va kist fibrozisidir. Bemorlarga dori-darmonlar va jarrohlik davolash usullaridan maksimal darajada foydalanishga qaramay, o'pka funktsiyasining pasayishi, jismoniy funktsiyaning pasayishi va kasallikning rivojlanishiga asoslanib yuboriladi; Boshqa kasalliklarga xos mezonlar ham hisobga olinadi. Prognostik qiyinchiliklar erta yo'naltirish strategiyalarini qo'llab-quvvatlaydi, bu esa ma'lumotli umumiy qaror qabul qilishni yaxshilash va transplantatsiyaning muvaffaqiyatli natijalariga potentsial to'siqlarni o'zgartirish imkoniyatini yaxshilash uchun xavf-foyda bo'yicha yaxshiroq maslahat berishga imkon beradi. Ko'p tarmoqli guruh o'pka transplantatsiyasiga bo'lgan ehtiyojni va bemorning immunosupressantlardan foydalanish tufayli transplantatsiyadan keyingi asoratlar xavfini, masalan, hayot uchun xavfli infektsiyalar xavfini baholaydi. O'pkadan tashqari organlar disfunktsiyasi, jismoniy tayyorgarlik, ruhiy salomatlik, tizimli immunitet va saraton uchun skrining juda muhimdir. Koronar va miya arteriyalari, buyraklar funktsiyasi, suyak salomatligi, qizilo'ngach funktsiyasi, psixo-ijtimoiy salohiyat va ijtimoiy qo'llab-quvvatlashning o'ziga xos baholari juda muhim, shu bilan birga transplantatsiyaga yaroqliligini aniqlashda adolatsizliklarga yo'l qo'ymaslik uchun shaffoflikni saqlashga e'tibor qaratiladi.

Bir nechta xavf omillari bitta xavf omillariga qaraganda ko'proq zararli. Transplantatsiya uchun an'anaviy to'siqlar orasida keksa yosh, semirib ketish, saraton tarixi, jiddiy kasalliklar va birga keladigan tizimli kasalliklar mavjud, ammo bu omillar yaqinda e'tiroz bildirilmoqda. Qabul qiluvchilarning yoshi doimiy ravishda o'sib bormoqda va 2021 yilga kelib, Qo'shma Shtatlardagi qabul qiluvchilarning 34 foizi 65 yoshdan katta bo'ladi, bu xronologik yoshdan yuqori biologik yoshga e'tibor kuchayib borayotganini ko'rsatadi. Endi, olti daqiqalik yurish masofasidan tashqari, ko'pincha jismoniy zaxiralarga va stress omillariga kutilgan javoblarga e'tibor qaratib, zaiflikni rasmiy ravishda baholash mavjud. Zaiflik o'pka transplantatsiyasidan keyin yomon natijalar bilan bog'liq va zaiflik odatda tana tuzilishi bilan bog'liq. Semirib ketish va tana tarkibini hisoblash usullari rivojlanishda davom etmoqda, BMIga kamroq e'tibor qaratib, yog 'miqdori va mushak massasiga ko'proq e'tibor qaratadi. O'pka transplantatsiyasidan keyin tiklanish qobiliyatini yaxshiroq bashorat qilish uchun chayqalish, oligomiyoz va chidamlilikni aniqlashga va'da beradigan vositalar ishlab chiqilmoqda. Operatsiyadan oldingi o'pka reabilitatsiyasi bilan tananing tarkibi va zaiflashuvini o'zgartirish, natijada natijalarni yaxshilash mumkin.

O'tkir jiddiy kasallik bo'lsa, zaiflik darajasini va tiklanish qobiliyatini aniqlash ayniqsa qiyin. Mexanik ventilyatsiya qilingan bemorlarda transplantatsiya ilgari kamdan-kam hollarda bo'lgan, ammo hozir ko'payib bormoqda. Bundan tashqari, so'nggi yillarda transplantatsiya oldidan o'tish davri davolash sifatida ekstrakorporeal hayotni qo'llab-quvvatlashdan foydalanish ko'paydi. Texnologiyadagi yutuqlar va qon tomirlariga kirish imkoniyati ekstrakorporeal hayotni qo‘llab-quvvatlashdan o‘tayotgan ongli, sinchkovlik bilan tanlangan bemorlarga ongli ravishda rozilik olish tartib-qoidalarida va jismoniy reabilitatsiyada qatnashish va transplantatsiyadan keyin transplantatsiyadan oldin ekstrakorporeal hayotni qo‘llab-quvvatlashga muhtoj bo‘lmagan bemorlarga o‘xshash natijalarga erishish imkonini berdi.
Birgalikda bo'lgan tizimli kasallik ilgari mutlaq kontrendikatsiya deb hisoblangan, ammo uning transplantatsiyadan keyingi natijalarga ta'siri endi alohida baholanishi kerak. Transplantatsiya bilan bog'liq immunosupressiya saratonning qaytalanish ehtimolini oshirishini hisobga olgan holda, ilgari mavjud bo'lgan xavfli o'smalar bo'yicha oldingi ko'rsatmalarda bemorlar transplantatsiya kutish ro'yxatiga joylashtirilgunga qadar besh yil davomida saraton kasalligidan holi bo'lish talabini ta'kidlagan. Biroq, saratonni davolash usullari yanada samaraliroq bo'lganligi sababli, endi saratonning qaytalanish ehtimolini bemorning o'ziga xosligi bo'yicha baholash tavsiya etiladi. Tizimli otoimmün kasallik an'anaviy ravishda kontrendikedir deb hisoblanadi, bu muammoli ko'rinish, chunki rivojlangan o'pka kasalligi bunday bemorlarning umr ko'rish davomiyligini cheklaydi. Yangi ko'rsatmalar o'pka transplantatsiyasidan oldin skleroderma bilan bog'liq qizilo'ngach muammolari kabi natijalarga salbiy ta'sir ko'rsatishi mumkin bo'lgan kasallikning namoyon bo'lishini kamaytirish uchun ko'proq maqsadli kasalliklarni baholash va davolashni tavsiya qiladi.
Muayyan HLA kichik sinflariga qarshi aylanib yuradigan antikorlar ba'zi potentsial qabul qiluvchilarda ma'lum donor organlarga allergiyaga olib kelishi mumkin, natijada kutish vaqtlari uzoqroq bo'ladi, transplantatsiya ehtimoli kamayadi, organni o'tkir rad etish va CLAD xavfi ortadi. Biroq, nomzod qabul qiluvchi antikorlar va donor turlari o'rtasidagi ba'zi transplantatsiyalar operatsiyadan oldingi desensitizatsiya rejimlari, jumladan plazma almashinuvi, tomir ichiga immunoglobulin va anti-B hujayra terapiyasi bilan o'xshash natijalarga erishdi.

Donor o'pkasini tanlash va qo'llash
Organ donorligi altruistik harakatdir. Donorning roziligini olish va ularning avtonomiyalarini hurmat qilish eng muhim axloqiy omillardir. Donor o'pkalari ko'krak qafasi shikastlanishi, yurak urishi, aspiratsiya, emboliya, ventilyator bilan bog'liq shikastlanish yoki infektsiya yoki neyrogen shikastlanish tufayli zararlanishi mumkin, shuning uchun ko'plab donor o'pkalari transplantatsiya uchun mos emas. ISHLT (Xalqaro yurak va o'pka transplantatsiyasi jamiyati)
O'pka transplantatsiyasi umumiy qabul qilingan donor mezonlarini belgilaydi, ular transplantatsiya markazidan transplantatsiya markaziga farq qiladi. Darhaqiqat, juda kam donorlar o'pka donorligi uchun "ideal" mezonlarga javob beradi (2-rasm). Donor o'pkasidan foydalanishning ko'payishiga donorlik mezonlarini yumshatish (ya'ni, an'anaviy ideal standartlarga javob bermaydigan donorlar), ehtiyotkorlik bilan baholash, faol donor parvarishi va in vitro baholash orqali erishildi (2-rasm). Donor tomonidan faol chekish tarixi retsipientda birlamchi transplantatsiya disfunktsiyasi uchun xavf omilidir, ammo bunday organlardan foydalanish natijasida o'lim xavfi cheklangan va hech qachon chekmaydigan odamdan donor o'pkasini uzoq kutishning o'lim oqibatlari bilan taqqoslash kerak. Qattiq tanlangan va boshqa xavf omillariga ega bo'lmagan keksa (70 yoshdan oshgan) donorlarning o'pkalaridan foydalanish yosh donorlardagi kabi retsipientlarning omon qolishi va o'pka funktsiyasi natijalariga erishishi mumkin.

Ko'p organ donorlariga to'g'ri g'amxo'rlik qilish va mumkin bo'lgan o'pka donorligini hisobga olish donor o'pkalarining transplantatsiya uchun mos bo'lish ehtimoli yuqori bo'lishini ta'minlash uchun muhim ahamiyatga ega. Hozirgi vaqtda taqdim etilgan o'pkalarning bir nechtasi ideal donor o'pkasining an'anaviy ta'rifiga javob bersa-da, ushbu an'anaviy mezonlardan tashqari mezonlarni yumshatish, natijalarni buzmasdan organlardan muvaffaqiyatli foydalanishga olib kelishi mumkin. O'pkani saqlashning standartlashtirilgan usullari organni qabul qiluvchiga implantatsiya qilishdan oldin uning yaxlitligini himoya qilishga yordam beradi. Organlar turli sharoitlarda, masalan, gipotermiya yoki normal tana haroratida kriostatik saqlanish yoki mexanik perfuziya kabi transplantatsiya muassasalariga tashilishi mumkin. Darhol transplantatsiya qilish uchun mos bo'lmagan o'pkalar ob'ektiv ravishda baholanishi mumkin va transplantatsiya uchun tashkiliy to'siqlarni bartaraf etish uchun in vitro o'pka perfuziyasi (EVLP) bilan davolash yoki uzoqroq vaqt davomida saqlanishi mumkin. O'pka transplantatsiyasi turi, protsedurasi va intraoperativ yordami bemorning ehtiyojlari va jarrohning tajribasi va afzalliklariga bog'liq. Transplantatsiyani kutayotganda kasalligi keskin yomonlashadigan potentsial o'pka transplantatsiyasi oluvchilar uchun ekstrakorporeal hayotni qo'llab-quvvatlash transplantatsiya oldidan o'tish davri sifatida ko'rib chiqilishi mumkin. Operatsiyadan keyingi erta asoratlar qon ketishi, havo yo'li yoki qon tomir anastomozining obstruktsiyasi va yara infektsiyasini o'z ichiga olishi mumkin. Ko'krak qafasidagi frenik yoki vagus nervlarining shikastlanishi, mos ravishda, diafragma funktsiyasi va oshqozon bo'shatilishiga ta'sir qiluvchi boshqa asoratlarga olib kelishi mumkin. Donor o'pkasi implantatsiya va reperfuziyadan so'ng erta o'tkir o'pka shikastlanishiga ega bo'lishi mumkin, ya'ni asosiy transplantatsiya disfunktsiyasi. Erta o'lim xavfi yuqori bo'lgan asosiy transplantatsiya disfunktsiyasining og'irligini tasniflash va davolash mazmunli. Potentsial donor o'pkasining shikastlanishi dastlabki miya shikastlanishidan bir necha soat o'tgach sodir bo'lganligi sababli, o'pkani davolashda to'g'ri ventilyatsiya sozlamalari, alveolyar kengayish, bronkoskopiya va aspiratsiya va yuvish (namuna olish uchun), bemor suyuqlikni boshqarish va ko'krak qafasi holatini sozlash kiradi. ABO qon guruhlari A, B, AB va O, CVP markaziy venoz bosimni, DCD yurak o‘limidan o‘pka donorini, ECMO ekstrakorporeal membranani kislorod bilan ta’minlashni, EVLW ekstravaskulyar o‘pka suvini, PaO2/FiO2 arterial bosimning qisman PE oksigen va oksigen kontsentratsiyasini nisbatini bildiradi. musbat ekspiratuar bosim uchun. PiCCO puls indeksi to'lqin shaklining yurak chiqishini ifodalaydi.
Ba'zi mamlakatlarda yurak o'limi bilan og'rigan bemorlarda nazorat ostida donor o'pkadan (DCD) foydalanish 30-40% gacha ko'tarildi va o'tkir organlarni rad etish, CLAD va omon qolishning shunga o'xshash ko'rsatkichlariga erishildi. An'anaga ko'ra, yuqumli virus bilan kasallangan donorlarning organlarini infektsiyalanmagan qabul qiluvchilarga transplantatsiya qilishdan qochish kerak; Biroq so'nggi yillarda gepatit C virusiga (HCV) to'g'ridan-to'g'ri ta'sir ko'rsatadigan antiviral preparatlar HCV-musbat donor o'pkalarini HCV-manfiy qabul qiluvchilarga xavfsiz tarzda ko'chirib o'tkazish imkonini berdi. Xuddi shunday, inson immunitet tanqisligi virusi (OIV) musbat donor o'pkalari OIV musbat qabul qiluvchilarga, gepatit B virusi (HBV) musbat donor o'pkalari esa HBVga qarshi emlangan va immunitetga ega bo'lgan retsipiyentlarga ko'chirilishi mumkin. Faol yoki oldingi SARS-CoV-2 yuqtirgan donorlardan o'pka transplantatsiyasi haqida xabarlar bor. Transplantatsiya uchun donor o'pkasini yuqumli viruslar bilan yuqtirish xavfsizligini aniqlash uchun bizga ko'proq dalillar kerak.
Ko'p organlarni olishning murakkabligi tufayli donor o'pkaning sifatini baholash qiyin. Baholash uchun in vitro o'pka perfuzion tizimidan foydalanish donor o'pka funktsiyasini va uni ishlatishdan oldin tuzatish potentsialini batafsilroq baholash imkonini beradi (2-rasm). Donor o'pkasi shikastlanishga juda moyil bo'lganligi sababli, in vitro o'pka perfuzion tizimi shikastlangan donor o'pkasini tiklash uchun maxsus biologik terapiyani qo'llash uchun platformani ta'minlaydi (2-rasm). Ikkita randomizatsiyalangan sinov an'anaviy mezonlarga javob beradigan donor o'pkalarining in vitro normal tana haroratidagi o'pka perfuziyasi xavfsiz ekanligini va transplantatsiya guruhi shu tarzda saqlash vaqtini uzaytira olishini ko'rsatdi. Donor o'pkalarini muz ustida 0 dan 4 ° C gacha emas, balki yuqori gipotermiyada (6 dan 10 ° C gacha) saqlash mitoxondriyal sog'lig'ini yaxshilash, zararni kamaytirish va o'pka funktsiyasini yaxshilash uchun xabar berilgan. Yarim selektiv kunlik transplantatsiyalar uchun, transplantatsiyadan keyingi yaxshi natijalarga erishish uchun bir kechada uzoqroq saqlash xabar qilingan. Hozirda 10°C haroratda saqlashni standart kriyokonservalash bilan taqqoslaydigan katta bo'lmagan xavfsizlik sinovi davom etmoqda (ClinicalTrials.gov saytida ro'yxatga olish raqami NCT05898776). Odamlar ko'p a'zoli donorlarni parvarish qilish markazlari orqali organlarni o'z vaqtida tiklashni va organlarni tiklash markazlari orqali organlar faoliyatini yaxshilashni tobora ko'proq rag'batlantirmoqda, shuning uchun sifatli organlar transplantatsiya uchun ishlatilishi mumkin. Ushbu o'zgarishlarning transplantatsiya ekotizimiga ta'siri hali ham baholanmoqda.
Boshqariladigan DCD organlarini saqlab qolish uchun, qorin bo'shlig'i organlarining faoliyatini baholash va ko'krak qafasi organlarini, shu jumladan o'pkalarni to'g'ridan-to'g'ri olish va saqlashni qo'llab-quvvatlash uchun ekstrakorporeal membrana oksigenatsiyasi (ECMO) orqali in situ normal tana haroratining mahalliy perfuziyasidan foydalanish mumkin. Ko'krak va qorin bo'shlig'ida normal tana haroratining mahalliy perfuziyasidan keyin o'pka transplantatsiyasi tajribasi cheklangan va natijalar aralashtiriladi. Ushbu protsedura vafot etgan donorlarga zarar etkazishi va organlarni yig'ishning asosiy axloqiy tamoyillarini buzishi mumkinligi haqida xavotirlar mavjud; Shuning uchun ko'pgina mamlakatlarda normal tana haroratida mahalliy perfuziyaga hali ruxsat berilmagan.

Saraton
O'pka transplantatsiyasidan keyin aholida saraton kasalligi umumiy aholiga qaraganda yuqori va prognoz yomon bo'lib, o'limning 17% ni tashkil qiladi. O'pka saratoni va transplantatsiyadan keyingi limfoproliferativ kasallik (PTLD) saraton bilan bog'liq o'limning eng keng tarqalgan sabablari hisoblanadi. Uzoq muddatli immunosupressiya, oldingi chekish oqibatlari yoki o'pka kasalligining asosiy xavfi bitta o'pka oluvchining o'pkasida o'pka saratoni rivojlanish xavfiga olib keladi, ammo kamdan-kam hollarda donor orqali o'tadigan subklinik o'pka saratoni transplantatsiya qilingan o'pkada ham paydo bo'lishi mumkin. Melanoma bo'lmagan teri saratoni transplantatsiya qiluvchilar orasida eng ko'p uchraydigan saraton hisoblanadi, shuning uchun teri saratonini muntazam ravishda kuzatib borish muhimdir. Epstein-Barr virusi sabab bo'lgan B-hujayrali PTLD kasallik va o'limning muhim sababidir. PTLD minimal immunosupressiya bilan bartaraf etilishi mumkin bo'lsa-da, odatda rituksimab, tizimli kimyoterapiya yoki ikkalasi bilan B hujayrali maqsadli terapiya talab qilinadi.
Omon qolish va uzoq muddatli natijalar
O'pka transplantatsiyasidan keyin omon qolish boshqa organlar transplantatsiyasi bilan solishtirganda cheklangan bo'lib, o'rtacha 6,7 ​​yilni tashkil etadi va o'ttiz yil davomida bemorning uzoq muddatli natijalarida ozgina muvaffaqiyatga erishildi. Shu bilan birga, ko'plab bemorlar hayot sifati, jismoniy holat va bemor tomonidan bildirilgan boshqa natijalarda sezilarli yaxshilanishlarni boshdan kechirdilar; O'pka transplantatsiyasining terapevtik ta'sirini yanada kengroq baholash uchun ushbu bemorlar tomonidan bildirilgan natijalarga ko'proq e'tibor qaratish lozim. Muhim qondirilmagan klinik ehtiyoj bu retsipientning o'limini kechiktirilgan transplantatsiya etishmovchiligi yoki uzoq muddatli immunosupressiyaning o'limga olib keladigan asoratlari bilan hal qilishdir. O'pka transplantatsiyasini qabul qiluvchilar uchun uzoq muddatli faol yordam ko'rsatilishi kerak, bu bir tomondan transplantatsiya funktsiyasini kuzatish va saqlash, immunosupressiyaning salbiy ta'sirini minimallashtirish va boshqa tomondan retsipientning jismoniy va ruhiy salomatligini qo'llab-quvvatlash orqali qabul qiluvchining umumiy sog'lig'ini himoya qilish uchun jamoaviy ishlarni talab qiladi (1-rasm).
Kelajak yo'nalishi
O'pka transplantatsiyasi - bu qisqa vaqt ichida uzoq yo'lni bosib o'tgan, ammo hali to'liq salohiyatga erishmagan davolanish. Muvofiq donor o'pkalarining etishmasligi asosiy muammo bo'lib qolmoqda va donorlarni baholash va ularga g'amxo'rlik qilish, donor o'pkalarini davolash va ta'mirlash, donorlarni saqlashni yaxshilashning yangi usullari hali ham ishlab chiqilmoqda. Sof foydani yanada oshirish uchun donorlar va qabul qiluvchilar o'rtasidagi moslikni yaxshilash orqali organlarni taqsimlash siyosatini takomillashtirish zarur. Molekulyar diagnostika, xususan, donordan olingan erkin DNK yordamida rad etish yoki infektsiyani tashxislash yoki immunosupressiyani minimallashtirishga rahbarlik qilishga qiziqish ortib bormoqda; Biroq, ushbu diagnostikaning amaldagi klinik greft monitoringi usullariga qo'shimcha sifatida foydasi aniqlanishi kerak.
O'pka transplantatsiyasi sohasi konsortsiumlarni shakllantirish orqali rivojlandi (masalan, ClinicalTrials.gov ro'yxatga olish raqami NCT04787822; https://lungtransplantconsortium.org) birgalikda ishlash usuli, birlamchi transplantatsiya disfunktsiyasining oldini olish va davolashda, CLAD prognozida, erta tashxis qo'yishda va ichki nuqtalarda yordam beradi (birlamchi o'rganishda refinester sindromi), greft disfunktsiyasi, antikor vositachiligida rad etish, ALAD va CLAD mexanizmlari. Nojo'ya ta'sirlarni minimallashtirish va shaxsiylashtirilgan immunosupressiv terapiya orqali ALAD va CLAD xavfini kamaytirish, shuningdek, bemorga yo'naltirilgan natijalarni aniqlash va ularni natija choralariga qo'shish o'pka transplantatsiyasining uzoq muddatli muvaffaqiyatini yaxshilash uchun kalit bo'ladi.