yangiliklar

Nozokomial pnevmoniya eng keng tarqalgan va jiddiy nozokomial infektsiya bo'lib, uning 40% ni ventilyator bilan bog'liq pnevmoniya (VAP) tashkil qiladi. O'tga chidamli patogenlar keltirib chiqaradigan VAP hali ham qiyin klinik muammodir. Yillar davomida ko'rsatmalar VAPni oldini olish uchun bir qator aralashuvlarni (masalan, maqsadli sedasyon, boshni ko'tarish) tavsiya qildi, ammo VAP traxeya intubatsiyasi bo'lgan bemorlarning 40% gacha bo'ladi, bu esa kasalxonada uzoqroq qolishga, antibiotiklardan foydalanishning ko'payishiga va o'limga olib keladi. Odamlar doimo samaraliroq profilaktika choralarini izlaydilar.

Ventilator bilan bog'liq pnevmoniya (VAP) pnevmoniyaning yangi boshlanishi bo'lib, traxeya intubatsiyasidan 48 soat o'tgach rivojlanadi va intensiv terapiya bo'limida (ICU) eng keng tarqalgan va o'limga olib keladigan nozokomial infektsiyadir. Amerika yuqumli kasalliklar jamiyatining 2016 yilgi ko'rsatmalari VAPni kasalxonada orttirilgan pnevmoniya (HAP) ta'rifidan ajratib ko'rsatdi (HAP faqat traxeya trubkasisiz kasalxonaga yotqizilganidan keyin yuzaga keladigan va mexanik ventilyatsiya bilan bog'liq bo'lmagan pnevmoniyaga ishora qiladi; VAP - bu traxeya va mexanik ventilyatsiyadan so'ng pnevmoniya va Xitoyning mexanik ventilyatsiyasi). VAP hali ham HAP ning maxsus turi hisoblanadi [1-3].

Mexanik ventilyatsiya qilingan bemorlarda VAP bilan kasallanish 9% dan 27% gacha, o'lim darajasi 13% ni tashkil qiladi va bu tizimli antibiotiklardan foydalanishning ko'payishiga, mexanik shamollatishning uzoq davom etishiga, ICUda uzoq vaqt qolishga va xarajatlarning oshishiga olib kelishi mumkin [4-6]. Immunitet tanqisligi bo'lmagan bemorlarda HAP/VAP odatda bakterial infektsiyadan kelib chiqadi va keng tarqalgan patogenlarning tarqalishi va ularning qarshilik xususiyatlari mintaqa, kasalxona sinfi, bemor populyatsiyasi va antibiotik ta'siriga qarab o'zgaradi va vaqt o'tishi bilan o'zgaradi. Pseudomonas aeruginosa Evropa va Amerikada VAP bilan bog'liq patogenlar ustunlik qilgan, Acinetobacter baumannii esa Xitoyning uchinchi darajali shifoxonalarida ko'proq ajratilgan. VAP bilan bog'liq barcha o'limlarning uchdan bir qismidan yarmiga to'g'ridan-to'g'ri infektsiya sabab bo'ladi, Pseudomonas aeruginosa va acinetobacter sabab bo'lgan holatlarning o'lim darajasi yuqori [7,8].

VAP ning kuchli heterojenligi tufayli uning klinik ko'rinishi, tasvirlash va laboratoriya tekshiruvlarining diagnostik o'ziga xosligi past, differensial diagnostika diapazoni keng, bu VAPni o'z vaqtida tashxislashni qiyinlashtiradi. Shu bilan birga, bakterial qarshilik VAPni davolash uchun jiddiy muammo tug'diradi. Mexanik shamollatishdan foydalanishning dastlabki 5 kunida VAP rivojlanish xavfi kuniga 3% ni, 5 dan 10 kungacha kuniga 2% ni va qolgan vaqt uchun kuniga 1% ni tashkil qiladi. Kasallikning eng yuqori darajasi odatda 7 kunlik ventilyatsiyadan keyin sodir bo'ladi, shuning uchun infektsiyani erta oldini olish mumkin bo'lgan oyna mavjud [9,10]. Ko'pgina tadqiqotlar VAPning oldini olishga qaratilgan, ammo o'nlab yillar davomida olib borilgan izlanishlarga va VAPni oldini olishga urinishlarga qaramay (masalan, intubatsiyadan qochish, qayta intubatsiyani oldini olish, sedasyonni kamaytirish, yotoq boshini 30 ° dan 45 ° gacha ko'tarish va og'iz bo'shlig'ini parvarish qilish kabi), kasallanish kamaymagan ko'rinadi va bu bilan bog'liq tibbiy yuk juda yuqori bo'lib qolmoqda.

1940-yillardan beri nafas yo'llarining surunkali infektsiyalarini davolash uchun inhalatsiyalangan antibiotiklar qo'llanilgan. Dori vositalarini infektsiyaning maqsadli joyiga (ya'ni havo yo'liga) etkazib berishni maksimal darajada oshirishi va tizimli nojo'ya ta'sirlarni kamaytirishi mumkinligi sababli, u turli kasalliklarda yaxshi qo'llanilishini ko'rsatdi. Nafas olish orqali yuboriladigan antibiotiklar AQSh oziq-ovqat va farmatsevtika idorasi (FDA) va Yevropa dori vositalari agentligi (EMA) tomonidan mukovistsidozda foydalanish uchun tasdiqlangan. Nafas oladigan antibiotiklar umumiy noxush hodisalarni ko'paytirmasdan, bakterial yukni va bronxoektaziyadagi alevlenme chastotasini sezilarli darajada kamaytirishi mumkin va joriy ko'rsatmalar ularni pseudomonas aeruginosa infektsiyasi va tez-tez kuchayishi bilan og'rigan bemorlar uchun birinchi darajali davolash sifatida tan oldi; O'pka transplantatsiyasining perioperativ davrida inhalatsiyalangan antibiotiklar yordamchi yoki profilaktik dorilar sifatida ham qo'llanilishi mumkin [11,12]. Ammo 2016 yilgi AQSh VAP ko'rsatmalarida mutaxassislar katta randomizatsiyalangan nazorat ostida sinovlar yo'qligi sababli yordamchi inhaler antibiotiklarning samaradorligiga ishonchlari yo'q edi. 2020-yilda chop etilgan 3-bosqich sinovi (INHALE) ham ijobiy natijalarga erisha olmadi (VAP bemorlari keltirib chiqaradigan gram-manfiy bakterial infektsiya uchun amikasin yordamida tomir ichiga yuboriladigan antibiotiklarni inhalatsiyalash, ikki marta ko'r, randomizatsiyalangan, platsebo nazorati ostida, 3-bosqich samaradorligini sinovi, jami 807 kun davomida + amhalal dori-darmonlarni qabul qilish).

Shu nuqtai nazardan, Frantsiyadagi Mintaqaviy Universitet kasalxonasining Tours markazi (CHRU) tadqiqotchilari boshchiligidagi guruh boshqa tadqiqot strategiyasini qabul qildi va tergovchi tashabbusi bilan, ko'p markazli, ikki tomonlama ko'r, randomizatsiyalangan nazorat ostida samaradorlik sinovini (AMIKINHAL) o'tkazdi. VIP ning oldini olish uchun inhalatsiyalangan amikasin yoki platsebo Frantsiyadagi 19 kasalda solishtirildi [13].

72 dan 96 soatgacha bo'lgan invaziv mexanik ventilyatsiyaga ega bo'lgan jami 847 katta yoshli bemorga tasodifiy 1:1 nisbatda amikasinni inhalatsiyasi (N= 417,20 mg/kg ideal tana vazni, QD) yoki platsebo (N=430, 3 kun davomida 0,9% natriy xlorid ekvivalenti) inhalatsiyasi tayinlangan. Birlamchi yakuniy nuqta tasodifiy tayinlanish boshidan 28-kungacha bo'lgan VAPning birinchi epizodi edi.

Sinov natijalari shuni ko'rsatdiki, 28 kun ichida amikasin guruhidagi 62 bemorda (15%) VAP rivojlandi va platsebo guruhidagi 95 bemorda (22%) VAP rivojlandi (VAP uchun cheklangan o'rtacha omon qolish farqi 1,5 kun; 95% CI, 0,6 ~ 2,5; P = 0,004).

Xavfsizlik nuqtai nazaridan, amikasin guruhidagi etti bemor (1,7%) va platsebo guruhidagi to'rt bemor (0,9%) sinov bilan bog'liq jiddiy noxush hodisalarni boshdan kechirdi. Randomizatsiyada o'tkir buyrak shikastlanishi bo'lmaganlar orasida amikasin guruhidagi 11 bemor (4%) va platsebo guruhidagi 24 bemor (8%) 28-kunida o'tkir buyrak shikastlanishiga ega (HR, 0,47; 95% CI, 0,23 ~ 0,96).

Klinik sinov uchta muhim voqeaga ega edi. Birinchidan, tadqiqot dizayni nuqtai nazaridan, AMIKINHAL sinovi IASIS sinoviga (143 bemorni o'z ichiga olgan randomizatsiyalangan, ikki marta ko'r, platsebo-nazorat qilinadigan, parallel bosqich 2 sinovi) asoslanadi. Amikasin - fosfomitsinning xavfsizligi va samaradorligini baholash uchun VAP tomonidan kelib chiqqan gram-manfiy bakterial infektsiyani tizimli inhalatsiyali davolash) va INHALE sinovi VAPning oldini olishga qaratilgan salbiy natijalar bilan yakunlandi va nisbatan yaxshi natijalarga erishildi. Mexanik ventilyatsiya va VAP bilan og'rigan bemorlarda yuqori o'lim va uzoq kasalxonada qolish xususiyatlaridan kelib chiqqan holda, agar amikasin inhalatsiyasi bu bemorlarda o'lim va kasalxonada qolishni kamaytirishda sezilarli darajada farq qiladigan natijalarga erisha olsa, u klinik amaliyot uchun qimmatroq bo'ladi. Biroq, har bir bemorda va har bir markazda kech davolash va parvarishlashning heterojenligini hisobga olgan holda, tadqiqotga xalaqit beradigan bir qator chalkash omillar mavjud, shuning uchun inhalatsiyalangan antibiotiklarga tegishli ijobiy natijaga erishish ham qiyin bo'lishi mumkin. Shuning uchun muvaffaqiyatli klinik tadqiqot nafaqat mukammal tadqiqot dizaynini, balki tegishli asosiy yakuniy nuqtalarni tanlashni ham talab qiladi.

Ikkinchidan, aminoglikozidli antibiotiklar turli VAP yoʻriqnomalarida yagona dori sifatida tavsiya etilmasa-da, aminoglikozidli antibiotiklar VAP bilan ogʻrigan bemorlarda keng tarqalgan patogenlarni (jumladan, pseudomonas aeruginosa, acinetobacter va boshqalarni) qamrab olishi va oʻpka epitelial hujayralarida soʻrilishi cheklanganligi, infektsiyaning yuqori kontsentratsiyasi va tizimda past toksikligi tufayli. Aminoglikozid antibiotiklari inhalatsiyalangan antibiotiklar orasida keng tarqalgan. Ushbu maqola ilgari nashr etilgan kichik namunalarda gentamitsinni intratraxeal yuborish ta'sirining keng qamrovli bahosiga mos keladi, bu inhaler aminoglikozid antibiotiklarining VAPni oldini olishda ta'sirini birgalikda ko'rsatadi. Shuni ham ta'kidlash kerakki, inhalatsiyalangan antibiotiklar bilan bog'liq bo'lgan sinovlarda tanlangan platsebo nazoratining aksariyati oddiy sho'r suvdir. Shu bilan birga, oddiy sho'r suvning atomizatsiyalangan inhalatsiyasining o'zi balg'amni suyultirish va ekspektoranga yordam berishda ma'lum rol o'ynashi mumkinligini hisobga olsak, oddiy sho'r suv tadqiqot natijalarini tahlil qilishda ma'lum bir aralashuvga olib kelishi mumkin, bu tadqiqotda har tomonlama ko'rib chiqilishi kerak.

Bundan tashqari, antibakterial profilaktika kabi HAP/VAP dori vositalarining mahalliy moslashuvi muhim ahamiyatga ega. Shu bilan birga, intubatsiya vaqtining uzunligidan qat'i nazar, mahalliy ICUning ekologiyasi ko'p dori-darmonlarga chidamli bakteriyalar bilan infektsiya uchun eng muhim xavf omilidir. Shuning uchun empirik davolash iloji boricha mahalliy shifoxonalarning mikrobiologiya ma'lumotlariga murojaat qilishi kerak va ko'r-ko'rona uchinchi darajali shifoxonalarning ko'rsatmalariga yoki tajribasiga murojaat qilmasligi kerak. Shu bilan birga, mexanik ventilyatsiyaga muhtoj bo'lgan og'ir bemorlar ko'pincha ko'p tizimli kasalliklar bilan birlashadi va stress holati kabi bir nechta omillarning birgalikdagi ta'siri ostida ichak mikroblarining o'pka bilan o'zaro bog'lanishi fenomeni ham bo'lishi mumkin. Ichki va tashqi superpozitsiyadan kelib chiqadigan kasalliklarning yuqori heterojenligi, shuningdek, har bir yangi aralashuvning keng ko'lamli klinik targ'iboti uzoq yo'l bo'lishini belgilaydi.